LE CANCER DE LA PROSTATE : L'INDEX PHI OU PROSTATE HEALTH INDEX
Référence : Prog Urol, 2013, 23, 13, 1094-1095
Auteurs : L. Tallon, A. Ruffion, V. Vlaeminck-Guillem
LE TOUCHER RECTAL
Cet examen est essentiel pour apprécier le volume de la prostate et rechercher des anomalies telles qu’une induration ou un nodule.
L’absence d’anomalie au toucher rectal n’exclut pas la présence d’un cancer de la prostate. On estime ainsi qu’environ 50 % des cancers ne sont pas détectés. En revanche, il permet de détecter des masses avec un PSA total "normal".
Dans le cadre du diagnostic des cancers débutants, il est moins performant que le PSA total seul. Il est donc réalisé associé au dosage sérique du PSA total, en présence de signes d’appel cliniques.
LE PSA : PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN
Le PSA est quasiment exclusivement sécrété par la prostate, en concentration faible par le tissu normal, et plus élevée par le tissu hyperplasique bénin et cancéreux. Il est donc spécifique de la prostate mais pas du cancer.
La concentration sérique de PSA total est influencée par l’âge, les manipulations prostatiques et les traitements.
• La valeur seuil retenue est de 4 ng/ml (standard Hybritech) mais en deçà, le risque de cancer, bien que faible, n’est pas nul.
• Entre 4 et 10 ng/ml, l’objectif est de mieux diagnostiquer les cancers, et de mieux sélectionner les patients à orienter vers une première biopsie, puis une deuxième en cas de négativité de la première.
De nombreuses approches ont été envisagées pour réduire les faux positifs (augmenter la spécificité) et les faux négatifs (augmenter la sensibilité) :
• "marqueurs dérivés" du PSA : valeur seuil du PSA en fonction de l’âge, densité du PSA, vélocité du PSA
• formes circulantes du PSA : rapport PSA libre/PSA total, PSA complexé.
Aucune de ces approches n’est validée en première intention, mais elles peuvent aider à la décision individuelle de biopsie.
Une anomalie du toucher rectal ou du PSA total sérique, nécessite de prendre l’avis d’un urologue qui discutera de l’intérêt de pratiquer une biopsie prostatique au regard des risques encourus, de l’intérêt de diagnostiquer un cancer et d’instaurer un traitement.
PHI : PROSTATE HEALTH INDEX
Le phi est un index fondé sur la mesure d’un nouveau marqueur sérique du cancer de la prostate,
le (-2)proPSA.
Le (-2)proPSA est une isoforme du PSA, fortement exprimée dans la zone périphérique des tissus de cancers prostatiques et rarement dans la zone de transition, siège de la majorité des hypertrophies bénignes de la prostate. Il est donc plus spécifique du cancer de la prostate que le PSA total.
Son association avec le PSA total et le PSA libre dans le calcul du phi permet d’améliorer considérablement la spécificité de détection du cancer de la prostate, et en conséquence de réduire significativement les indications de biopsies.
1. Phi améliore la détection du cancer de la prostate et cible mieux les indications de biopsie
Plus l’index phi est élevé et plus le risque d’avoir un cancer de la prostate est important.
Le phi présente un intérêt particulier dans deux zones de valeurs différentes du PSA total :
• les valeurs de PSA total < 4 ng/ml chez des patients avec un toucher rectal négatif :
• Des cancers peuvent être diagnostiqués dans cette situation ; il s’est avéré que le phi peut être le seul marqueur élevé, plusieurs mois avant le diagnostic de cancer prostatique
• les valeurs intermédiaires, retrouvées au cours de pathologies bénignes (hypertrophie bénigne de la prostate, prostatite) où le PSA total est "faussement positif" et conduit à un grand nombre de biopsies qui s’avèrent inutiles car négatives.
Dans ces cas, le phi aide à la décision de réaliser ou non une biopsie prostatique et conduit à une réduction significative d’actes invasifs inutiles.
2. Phi détecte les cancers potentiellement agressifs
Plusieurs études ont mis en évidence une corrélation significative entre phi et le score de Gleason.
BORRELIOSE DE LYME
Référence : Lyme borreliosis : Biology, Epidemiology and Control.
Auteurs : Gray JS, Kahl O, Lane JS, Staneck G
La maladie de Lyme est une zoonose d’origine bactérienne due à un spirochète du genre Borrelia. En France, la maladie est transmise par la tique Ixodes ricinus présente sur tout le territoire à l’exception de la côte méditerranéenne et des régions de haute altitude. Le réservoir animal de la bactérie est essentiellement sylvestre, constitué de rongeurs, d’oiseaux et de cervidés. La transmission à l’homme a lieu du début du printempsà la fin de l’automne. Le risque de transmission est faible pour une durée d’attachement de la tique inférieure à 24 heures. La borréliose de Lyme est reconnue comme maladie professionnelle pour les métiers de la forêt.
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DIAGNOSTIC CLINIQUE |
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DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
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| PHASE PRIMAIRE |
Le diagnostic d’érythème migrant repose exclusivement sur des critères cliniques avec l’apparition d’une macule extensive centrifuge rouge, à centre clair, de plus de 5 cm de diamètre, plus de 2 jours et jusqu’à 45 jours après une piqûre de tique (principalement membre inférieur chez l’adulte, cou et nuque chez l’enfant). A distinguer d’une réaction locale aiguë qui apparaît moins de 2 jours après la piqure, excède rarement un centimètre de diamètre et disparaît rapidement. |
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Le diagnostic biologique n’est pas justifié en cas de piqure de tique sans manifestation clinique associée. Selon les recommandations de l’EUCALB (European Concerted Action on Lyme Borreliosis), la sérologie n’est pas un critère requis pour poser un diagnostic d’érythème migrant. A ce stade, la sérologie est négative dans 50% des cas, notamment en raison du délai d’apparition des anticorps. |
| PHASE SECONDAIRE |
Elle n’apparaît qu’en l’absence de traitement antibiotique, quelques semaines à quelques mois après la phase primaire. La neuroborréliose se traduit, le plus souvent, par une méningoradiculite ou une paralysie faciale. La ponction lombaire montre une méningite lymphocytaire, élément essentiel du diagnostic. L’arthrite de Lyme, rare en Europe, est une monoarthite ou une oligoarthrite touchant presque toujours le genou. |
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Il repose sur la sérologie dans le sérum.
La première étape est un test EIA de dépistage, basé sur l’utilisation d’antigènes recombinants, notamment la protéine VlsE. Il doit être suivi d’un western blot de confirmation en cas de dépistage positif ou douteux.
Dans le cas de neuroborréliose, le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence d’une synthèse intrathécale d’IgG spécifiques à partir d’un sérum et d’un LCR prélevés le même jour.
A noter l’absence d’intérêt de la sérologie
dans le suivi d’un patient traité.
Une sérologie positive isolée, dépourvue
de manifestations cliniques associées, ne
constitue pas une indication de traitement.
L’existence d’un syndrome inflammatoire
important doit faire évoquer d’autres diagnostics. |
| PHASE TERTIAIRE |
Elle comprend des atteintes neurologiques,
à type d’encéphalomyélite chronique,
et des atteintes cutanées (acrodermatite
chronique atrophiante). |
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TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
• Phase primaire
- Adulte et enfant > 8 ans : amoxicilline ou doxycycline per os 14-21 jours
- Enfant < 8 ans, femme enceinte ou allaitante : amoxicilline per os 14-21 jours
• Phase secondaire
- Ceftriaxone IV ou IM 21 à 28 jours
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
Elle repose sur le port de vêtements protecteurs longs et fermés. L’immunité spécifique n’évite pas les réinfections. L’ablation mécanique de la tique, rostre compris, suivie d’une désinfection locale, doit être pratiquée le plus rapidement possible. Le risque de transmission de la bactérie étant faible en France, une antibioprophylaxie n’est pas recommandée, sauf chez la femme enceinte.
Il n’existe pas de vaccin en Europe.
HE4 et ROMA
HE4 : Human Epididymal Protein 4
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